Planes de pago y asistencia

Formulario de estado financiero

Si cumple con ciertos requisitos de ingresos, puede ser elegible para los términos del acuerdo de pago especial.

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Estamos revisando su información y nos pondremos en contacto con usted lo antes posible. Necesitamos un período aproximado de 30 días para completar la revisión. El envío del formulario completo no garantiza la elegibilidad. Si tiene alguna duda, comuníquese con nosotros.

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Residentes de la vivienda

Ingresos y beneficios del gobierno

Indique su ingreso familiar bruto mensual y los beneficios mensuales que reciba de cualquier programa gubernamental.

Ingreso bruto mensual del hogar (si corresponde)

Beneficio mensual de asistencia pública (si corresponde)

Ingreso mensual del seguro social (si corresponde)

Beneficio mensual de ingreso de seguridad suplementario (Supplemental Security Income, SSI) (si corresponde)

Ingreso mensual del seguro de desempleo (si corresponde)

Beneficio mensual de cupones para alimentos (si corresponde)

Otros ingresos (si corresponde)

Ingresos y beneficios mensuales totales

Gastos

Ingrese sus gastos mensuales aproximados.

Alquiler/Hipoteca (si corresponde)

Comestibles (si corresponde)

Plan médico/odontológico (si corresponde)

Otros gastos (si corresponde)

Gastos mensuales totales

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La revisión y respuesta a su solicitud demorará aproximadamente 30 días a partir de la fecha de envío.

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